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2019年5月31日 星期五

中醫皮膚科常用方劑--龍膽瀉肝湯





這次介紹也是很常用的皮膚科方劑 --龍膽瀉肝湯,看到上面的圖片大家一定很好奇,龍膽瀉肝湯跟上面的花有甚麼關係?

其實上面這朵漂亮的花就是這個方劑的君藥:龍膽草!只不過臨床上使用的是龍膽草的根和莖,而不是花。


龍膽草的根莖



回歸主題龍膽瀉肝湯這個方在很多古書都有記載,目前最常用的版本是醫宗金鑑的版本,主要成分:龍膽草4錢,梔子3錢,黃芩3錢,柴胡2錢,生地黃4錢,澤瀉3錢,當歸1.5錢,車前子3錢,木通3錢,甘草1.5錢

主治:頭暈目赤、肋痛口苦、耳腫疼痛、耳鳴耳聾、陰癢陰腫、小便林濁、濕熱帶下

老規矩分析一下這些成分跟功用

解表藥:只有一味柴胡,在這裡稍微提一下,古書裡柴胡量少可以疏風退熱,像常見的柴葛解肌湯,量稍多一點可以疏肝解鬱,最有名的就是加味逍遙散,量更大可以昇陽舉陷,像補中益氣湯裡面的柴胡就是取這個藥昇陽舉陷的作用。

而在龍膽瀉肝湯中柴胡的劑量是2錢,取的是它疏風退熱的效果,也就是解表的意思。

清熱藥:是這個方中的重中之重,包括君藥龍膽草,臣藥梔子,黃芩,這三個藥不但抗菌範圍相當廣,而且都具有抗真菌的作用,另外也有利膽的效果,不過如果真的黃疸的話臨床上首選依舊是茵陳蒿湯,或是龍膽瀉肝湯再加上茵陳蒿,利膽的效果會更好一點。

利濕藥:主要有車前子,木通,澤瀉,這些藥主要讓"邪有出路",臨床上利濕藥的使用可以讓患部的組織液變少,但是對於苔蘚化的肌膚,要注意患部會不會變得更乾!

養陰潤燥藥:當歸,生地黃,因為這個方又苦又利濕,很容易讓皮膚變得更乾燥,所以會加這兩味藥稍稍緩一下藥物燥濕的作用。

其實光是看這樣的組成大概就猜得到,這個方臨床上對一些真菌感染一定會比較有效,一方面大劑量使用抗真菌藥一方又大量使用利濕藥讓患部乾燥,製造不利真菌存活的環境,所以仔細看這個方的主治,陰癢陰腫,小便淋濁,婦女帶下,每個看起來都像真菌感染!而臨床上使用這個方來治療真菌感染,觀察起來效果可是相當不錯的。

這個方治療皮膚病,主要還是針對患部容易潮濕,紅腫的皮膚病效果最好,像是滲液很多的濕疹,或是汗皰疹,黴菌感染,效果都不錯,臨床上阿統醫師也發現,即使是皮膚表皮乾燥但是皮下是浮腫的皮膚病,用起來也有效!

另外這個方對於眼睛常常有血絲,臉部很容易出油的病人用起來也特別有效。

至於耳聾耳鳴,說實在的,會造成耳聾耳鳴的原因太多,光只有用這個方,並無法解決所有的原因,所以本身經驗,這個方對耳聾耳鳴效果其實不好。

這個方另外一個比較有名的地方,就是有醫案說這個方能壯陽,所以那時有一陣子造成這個方很搶手,不過阿統醫師的經驗,這個方還是治療下焦濕熱會比較有效,而一般會造成性功能障礙的原因,多半是瘀症鬱症還有虛症(用西醫的講法就是下陰部循環差,神經緊張,還有荷爾蒙不足),除非病人濕熱症太明顯,才會考慮使用本方。

另外關於這個方的另一個報導是負面的,有人吃長期服用這個方導致洗腎,首先,這個方本身就屬於大苦大寒,本來就不適合長期服用,另外方中的木通之前的藥廠使用的很有可能是馬兜鈴科的關木通,而關木通這個藥是有腎毒性的,吃久當然會有問題!

而現在的藥廠木通都是使用川木通或是通草,所以現在的龍膽瀉肝湯其實都是很安全的。


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2019年5月24日 星期五

乾癬容易長在身體什麼地方?要怎麼處理呢?



手肘乾癬治療兩周後


其實每種皮膚病,都會有各自的好發部位,像一般黴菌病,就好發在腳底,胯下,腋下,或乳房下,而脂漏,通常在頭面部,那乾癬好發部位在哪裡?其他乾癬的問題可以參考這篇

根據統計,頭皮,手肘,膝部還有小腿算是發作機會比較高的地方,為什麼這些地方容易長乾癬,目前原因不明,不過推測可能跟這些地方的角質較身體其他地方容易增生,另一方面,手肘,膝蓋這些地方,本來就要常活動,換言之,這些地方的皮膚相較其他地方,更容易受到拉扯,當然相對龜裂的機會也更大!

當然除了這些地方外,如果其他地方有乾癬長特多的情形,那就要考慮一些特殊狀況,像是之前有遇過一位司機,因為長期工作要久坐,所以屁股就長特別多,另外如果腰圍乾癬別明顯,可能要考慮是不是褲子穿太緊,另外如果腋下,或是胯下有乾癬,那可能要考慮合併黴菌感染!

另外阿統醫師發現,年紀大的病人上背部乾癬相對於下背部乾癬,也會比較少,原因應該是年紀大肩關節活動角度差,所以抓不到上背部。


OK,那長在這些地方的乾癬要怎麼處理呢?

長在關節處的乾癬重要的事情就是保濕,這些位置因為常需要拉扯,如果皮膚角質層含水量不足,很容易讓皮膚失去彈性,造成拉扯時出現新傷口,自然會延緩乾癬治癒的時間,所以記得這些位置一天保濕至少4次,保濕的擦法請參考這篇,關節皮膚含水量夠,自然會恢復彈性,拉扯時就不會有新的傷口出現!

至於長在腋下或是胯下的乾癬,如果患部是易出汗的,那保濕可以考慮改用較清爽的乳液來取代較油膩的乳霜,用藥上當然也要用上抗黴菌藥,以防兩個皮膚病互相影響!

額頭乾癬如果久不癒,目前最常看到的原因有兩個,一個是安全帽壓到(詳見這篇),一個是瀏海,看是要換個輕一點的安全帽,或是把瀏海減短,絕對會對病情有幫助。



像上圖就是典型關節處的乾癬,只要確實吃藥擦藥,保濕,兩星期就能改善很多!

結論

不一樣地方的乾癬,可能會有不一樣的誘發因素,注意一下這些小細節,往往對病情的幫助就很大,但是治療乾癬的大原則是不會變的!

1.吃藥,擦藥,跟保濕,缺一不可
2.該忌口請忌口
3.早睡早起
4.情緒穩定
5.不搔抓患部,癢時請用保濕或冰敷止癢
6.不過度清潔

只要大原則小細節都有掌握住,要戰勝乾癬,絕非難事!


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2019年5月21日 星期二

復仇者聯盟4觀後感





登登登登,眾所期待得復連4終於上映了,阿統醫師也是撐到上映後3個星期才去看,一來不想人擠人,二來萬一寫文章不小心暴雷,也比較不會被罵到臭頭...

漫威十年來的苦心經營也終於來到一個段落,雖然這一集個人是覺得BUG有點多,但是就告一個段落了嘛!你說這些BUG後來會造成甚麼影響,反正也告一個段落,在這個時間點上結束,一方面,在最絢麗時急流湧退,可以讓觀眾留下無限的回憶跟感慨,一方面也可能導演也不想之後為這集的BUG做解釋,乾脆就把爛攤丟給別人...

不管怎樣,我個人覺得選在這時結束還是比較好的,不用像玩x關頭,明明本來只是賽車,演到後來變成不可能的任務。或是神鬼x航,到後來真不知道它在演啥?只會讓人覺得,靠!早在前幾集作個結束,不是頂好嗎?硬扯出後面幾集,真的讓人看得很尷尬阿...



回到本題,復連4到底值不值得看,我只能說:"大哥,大姊,如果你已經看了復聯3,而有辦法忍住不去看復聯4,那麼你一定有相當高強的意志力!"

整體來講當然值得看,特效方面當然不用說,但是個人覺得這部片,最成功的地方永遠是"人物角色的刻劃"

有句話是這麼說的,"科技始終來自人性",電影中的角色要有所謂的"人性",這角色個性才會是立體的,才能真正吸引到觀眾,跟觀眾產生共鳴,一但跟觀眾產生共鳴,觀眾才會想要去了解這個角色,想要知道他(她)在接下來的故事裡,會作出甚麼選擇,觀眾才會一直想要看下去!

就像上一篇講的,變x金剛中,觀眾能感覺得到柯博文,有啥"個性"嗎?還有柯博文身旁的小夥伴們,更是完全感覺不出這些角色有任何的"個性"或是"人性",老大叫他們打,就打,死也死的莫名其妙,就像免洗餐具一樣,觀眾自然也不會對他們產生任何情感(我甚至連他們叫甚麼名字也不知道,是要怎麼有共鳴?)。

好啦!我承認變x金剛變形的畫面很炫,但是再好吃的東西連吃5集還是會膩啊!出了電影院,除了對機器人變形有點印象外,其他完全不記得了!為什麼會這樣?就是整部片對這些機器人的個性(或是人性)刻劃的太少了,所以我無法對這些角色產生任何情感,所以這些機器人的死活,我根本不放在心上,我只關心打架變形要好看就好了...


除了柯博文跟大黃蜂之外,我真的不知道其他隻叫甚麼名字...有誰能告訴我嗎?


所以怎樣的電影,才能深入人心,而且讓人餘韻不絕,重點還是對角色的刻畫,角色刻劃的越完整,讓觀眾對這些角色越熟,投射的情感自然越多,道理很簡單,上次也講過了,如果我們身邊的人發生了甚麼事,我們的心情也容易受波動,越親密越熟捻,影響越大,相反的如果路邊的人發生了甚麼意外,我們心情通常不會有甚麼影響,為什麼?就是因為不熟嘛路人甲發生了甚麼事,

ㄟ...干我屁事?大概就是這種感覺。


這也是為什麼漫威英雄好感度投票前兩名是鋼鐵人跟美隊,一來這兩個角色本身個性就非常鮮明,一個玩世不恭,一個處事嚴謹,而且一集一集下來,兩人心態的變化也越來越大,另外就是因為漫威對這兩個角色的刻畫最深入(鋼鐵人跟美國隊長,都各拍了三集),大家對這兩個角色的"個性"最熟捻,自然也最容易投射感情在這兩個角色上!再加上後來這兩個角色間的衝突,基本上,就能產生1+1>3的效果。




還有就是上一集最後的悲慘結局更是讓人迫不及待的想知道美隊跟鋼鐵人這兩個聯盟首領,面對後來這個大魔王,到底會不會和好?能不能再一起聯手打魔王?怎麼打?會不會有合體技?

還有上一集雙雙領了便當的緋紅女巫跟幻視,這集能不能復活?能否再續前緣?



還有還有另外一對,星爵和葛摩拉也是。



還有其他上一集眾多領便當的角色,如何在這一集回歸?

總之漫威這樣的安排就是這樣吊足人的胃口,讓人對這部戲充滿期待!怪不得上映幾周票房已經超越鐵達尼號,來到影史第二!(要超越第一阿凡達應該也是很有機會的!)

人物刻劃,自然是漫威這十年下來的最大優勢(個人覺得這也是DC,很難跟漫威比的地方),電影前半部也多著墨在這一部分,描述每個英雄心境上的變化,當然這是一部超級英雄電影(爽片),特效打鬥場面當然是重中之重(林杯就是要來看好人來修理壞人的啊!)。

最後決戰方面其實也是驚喜連連,導演也是很厲害,在最後來上一個史詩集的大亂鬥,好人全上vs壞人全上,而且中間還屢屢峰迴路轉,看著每個角色奇招盡出,恩...很好很好,我憋著尿忍到最後就是要看這個啊

結論


雖說是爽片,但又不會太無腦,前十年對人物的刻畫,加上上一集的鋪陳,讓這部片邁向了高峰,雖說結局有點感傷,但就是這樣的結局才會讓人餘韻無窮,成為經典!


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2019年5月10日 星期五

汗皰疹中西醫治療觀念分享



圖為慢性汗皰疹治療2星期


每到夏天,又是惱人的汗皰疹出現的季節,一樣先澄清一下,這個讓人癢到受不了的皮膚病,其實跟"汗"沒甚麼關聯,之前就有遇過動過手汗手術的病人,手都不會出汗,手上水泡一樣三不五時冒出來...

西醫觀點


其實目前對汗皰疹的確實病因仍不了解,但有觀察到一些因素,確實會提高汗皰疹的風險

1.異位性體質,據統計,有異位性皮膚炎的患者,產生汗皰疹的機會是比沒有異位性體質的病人來得高的

2.微量金屬的過敏,最常見的金屬就是鎳,鈷,鉻,所以有汗皰疹的體質的病人,應該儘量遠離這一類食物,像罐頭食物,巧克力,堅果類,咖啡,甲殼類其實都要小心

3.生活作息,臨床上,很多熬夜的病人幾乎隔天汗皰疹就發作,個人覺得是熬夜會讓身體內的發炎物質增加,皮膚發炎的機會也會相對拉高,不只汗皰疹,幾乎所以的皮膚病在熬夜之後症狀都會惡化

4.情緒壓力,這也是臨床上觀察到的,很多小病人在考試前,就會長,之前也有遇過病人因為親屬過世而發出來,可見得這個病跟情緒壓力是有相關的!

西醫治療上初期仍以類固醇抗發炎為主,如果合併感染則要添加抗生素,另外對於難纏的病人,西醫也會使用照光治療。


中醫觀點


好啦!西醫的想法講完了,接下來當然要聊聊中醫對這個病的看法,中醫幾乎每本皮膚科,或是外科學都認為這病屬於體內濕熱,其實每次講到中醫的診斷,很多西醫師都會不以為然,你說是濕熱,阿怎麼證明?還有甚麼是濕?甚麼是熱?總要有個定義啊?

唉...這就是中醫常常被西醫詬病的地方,其實我個人兩張執照都有,西醫凡事講求,證據,實事求是,一個疾病,會用生理學病理學,去分析,找出它的正確病因,然後對症下藥,這當然是很棒的優點!

但是問題是有很多疾病的成因太複雜,或是原因不太確定,所以當面對原因不明這一類疾病時,西醫治療起來就會有點綁手綁腳,而皮膚科個人覺得最常見的就是類固醇的濫用,既然原因不明,但是終究是皮膚發炎,用上抗發炎神藥類固醇總是沒錯

急性汗皰疹這樣處理是可以的,但是遇到慢性汗皰疹皮膚已經呈現龜裂的狀態下,又使用類固醇,很容易就讓皮膚裂得更厲害,感染的機會也增高!

中醫雖然沒有像西醫一樣有嚴謹的病理學,但是幾千年下來的統計學,有時候對一些西醫覺得病因不明的疾病,反而會建奇功!像急性汗皰疹,為甚麼說是濕熱?因為用上清熱除濕藥就是有效!常見的當歸拈痛湯,龍膽瀉肝湯,二妙散,對急性的汗皰疹都很有效。

那慢性的汗皰疹怎麼看?

慢性汗皰疹的症狀主要以皮膚龜裂的紅癢跟乾燥為主,治療就以養血潤燥藥,像當歸引子,或是玉女煎來處理。

那遇到又有急性發作,又有慢性問題的汗皰疹,像皮膚底部乾燥龜裂,但是旁邊仍有小水泡的現象,怎麼處理?急性的部分,依舊是清熱利濕,慢性的部分,則選用養血潤燥或是滋陰潤燥,反正就兩組藥一起用!

阿有沒有效?



有圖有真相,看起來效果還不錯!而且才治2星期!

結論


人體其實是一個很複雜的系統,每種疾病發病的機轉也許就目前的醫學仍無法100%解釋,但現代人會生的病,以前的人也會,看看古人們在面對同一樣疾病的思考模式跟治療方式,也許能為這些病因不明的疾病找出不一樣而且有效的治療方式!


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2019年5月3日 星期五

濕疹千萬不要抓!



圖為濕疹治療前後對比照


"皮膚病千萬不要抓"這是我常常跟病人講的話,一般來說有兩種情況,皮膚病一定會惡化,第一就是熬夜,第二就是!很多皮膚病本來沒那麼難醫,但你給他抓下去,就會變得超難醫!

上一篇提到,急性濕疹,只要及時就醫,避開過敏原,其實要治癒不不會有太大的問題,但是,重點就是這個但是!如果不處理,或者拼命給他抓下去,那問題就來了!隨著搔抓,緊接著來的,就是破皮加感染,然後就是發紅加流湯,而且你會發現,患部通常越抓,就會越腫,就會越癢,抓得越兇,腫得越厲害,癢得越厲害!

在這之前先講一下,濕疹為什麼會流湯?上一篇有講到,所謂的濕疹定義是皮膚表皮真皮的發炎,既然是發炎,那該有的四個症狀紅,腫,熱,痛,自然一個也不會少,所謂的發炎反應指的是,身體的免疫細胞對過敏原或是感染源做出的攻擊行為,血管為了要運送大量的免疫細胞攻擊過敏原,所以血管會擴張,發炎持續下去,過度擴張的血管,容易造成組織液滲出,所以局部就會腫或是滲液,這就是傷口流湯的原因,當然如果腫得太厲害,壓迫到神經當然,就會痛(或是癢)。

那為什麼說千萬不要抓?

因為原本的濕疹可能只是一個接觸型的過敏反應,皮膚屏障還沒被破壞,這時說不定只要休息一下,等發炎反應過了,自己就會好,但如果忍不住給他抓下去!

喔喔!皮膚屏障一被破壞,此時不只過敏原,手上的細菌,外界的細菌,全都經由傷口往皮膚裡面跑,局部的發炎反應立馬倍數增長!當然癢感也會立馬倍數上升,所以臨床上常常看到病人一抓就停不下來,就是因為越抓就越癢嘛!然後把原本患部搞得又紅又腫,又流湯又流膿的。

本來只要抗發炎的問題,變成抗菌,利濕的藥全都要加,這裡講一下為什麼要加利濕藥,其實傷口的照護,太乾,太濕都不好,太乾,皮膚容易龜裂(乾癬,慢性濕疹屬這類),太濕,患部又容易變成細菌黴菌的培養皿,最有名的就是以患部的組織液為食的金黃色葡萄球菌所形成的膿痂疹。

這位病人就是屬於太濕的那一型,一抓,滲液就流不停,然後患部周圍圍著一堆黃黃的膿痂,治療當然以清熱利濕為主,清熱藥不用說一定要加(又感染又發炎,不加怎麼能好?),這裏特別說一下中藥的利濕藥,一般常見的方像當歸拈痛湯,龍膽瀉肝湯,二妙散,對這種湯湯水水的傷口特別有效,滲液減少,滋生細菌的機會也會降低,當然癢感也會減低,皮膚的復原也會比較好。

結論


急性濕疹千萬不要抓,那怎麼止癢?除了吃藥外,記得沖冷水或是冰敷,抓下去,也許有一時的快感,但是後續的處理一定更麻煩,而且如果皮膚受傷的太厲害,即使痊癒了,也容易留下難看的黑色素沉澱。


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